Audit – nascosti fino ad ora – rivelano milioni di sovraccarichi di Medicare Advantage

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Di Fred Schulte, giornalista investigativo che ha lavorato al The Baltimore Sun, al South Florida Sun Sentinel e al Center for Public Integrity, e Holly Hacker, KHN Data Editor, precedentemente giornalista investigativa al Dallas Morning News. Originariamente pubblicato su Kaiser Health News.

Gli audit federali appena pubblicati rivelano sovraccarichi diffusi e altri errori nei pagamenti ai piani sanitari Medicare Advantage per gli anziani, con alcuni piani che fatturano in eccesso al governo in media più di $ 1.000 per paziente all’anno.

I riepiloghi dei 90 audit, che hanno esaminato le fatture dal 2011 al 2013 e sono le revisioni più recenti completate, sono stati ottenuti esclusivamente da KHN attraverso una causa triennale del Freedom of Information Act, che è stata risolta alla fine di settembre.

Gli audit del governo hanno scoperto circa 12 milioni di dollari in pagamenti netti in eccesso per la cura di 18.090 pazienti campionati, sebbene le perdite effettive per i contribuenti siano probabilmente molto più elevate. Medicare Advantage, un’alternativa in rapida crescita all’originale Medicare, è gestita principalmente dalle principali compagnie assicurative.

I funzionari dei Centers for Medicare & Medicaid Services hanno affermato che intendono estrapolare i tassi di errore di pagamento da quei campioni attraverso l’adesione totale di ciascun piano e recuperare di conseguenza circa $ 650 milioni.

Ma dopo quasi un decennio, questo deve ancora accadere. CMS avrebbe dovuto svelare una regola di estrapolazione finale il 1 novembre, ma ha rimandato tale decisione a febbraio.

Ted Doolittle, ex vicedirettore del Center for Program Integrity di CMS, che sovrintende agli sforzi di Medicare per combattere le frodi e gli abusi di fatturazione, ha affermato che l’agenzia non è riuscita a ritenere responsabili i piani Medicare Advantage. “Penso che CMS sia caduto sul lavoro su questo”, ha detto Doolittle, ora sostenitore dell’assistenza sanitaria per lo stato del Connecticut.

Doolittle ha affermato che CMS sembra “portare acqua” per il settore assicurativo, che sta “facendo soldi a palate” con Medicare Advantage. “Dall’esterno, sembra piuttosto puzzolente”, ha detto.

In una risposta via e-mail alle domande scritte poste da KHN, Dara Corrigan, vice amministratore del CMS, ha affermato che l’agenzia non ha comunicato ai piani sanitari quanto devono perché i calcoli “non sono stati finalizzati”.

Corrigan ha rifiutato di dire quando l’agenzia avrebbe terminato il suo lavoro. “Abbiamo il dovere fiduciario e statutario di affrontare i pagamenti impropri in tutti i nostri programmi”, ha affermato.

I 90 audit sono gli unici che CMS ha completato negli ultimi dieci anni, un periodo in cui Medicare Advantage è cresciuto in modo esplosivo. Le iscrizioni ai piani sono più che raddoppiate durante quel periodo, superando i 28 milioni nel 2022, con un costo per il governo di 427 miliardi di dollari.

Settantuno dei 90 audit hanno scoperto pagamenti netti in eccesso, che hanno superato in media i $ 1.000 per paziente in 23 audit, secondo i registri del governo. Humana, uno dei maggiori sponsor di Medicare Advantage, ha avuto pagamenti in eccesso superiori a quella media di $ 1.000 in 10 audit su 11, secondo i registri.

CMS ha pagato in media troppo poco i piani rimanenti, ovunque da $ 8 a $ 773 per paziente.

I revisori segnalano pagamenti in eccesso quando le cartelle cliniche di un paziente non documentano che la persona aveva la condizione medica per cui il governo ha pagato il piano sanitario per curarla, o se i revisori medici giudicano la malattia meno grave di quanto dichiarato.

Ciò è avvenuto in media per poco più del 20% delle patologie esaminate nel triennio; i tassi di malattie non confermate erano più alti in alcuni piani.

Man mano che la popolarità di Medicare Advantage tra gli anziani è cresciuta, CMS ha lottato per mantenere le sue procedure di audit e le crescenti perdite per il governo, in gran parte nascoste.

Questo approccio ha frustrato sia l’industria, che ha definito il processo di audit “fatalmente imperfetto” e spera di silurarlo, sia i sostenitori di Medicare, che temono che alcuni assicuratori se la cavano fregando il governo.

“Alla fine della giornata, sono i dollari dei contribuenti che sono stati spesi”, ha affermato David Lipschutz, un avvocato politico senior presso il Center for Medicare Advocacy. “Il pubblico merita più informazioni al riguardo”.

Almeno tre parti, tra cui KHN, hanno citato in giudizio CMS ai sensi del Freedom of Information Act per scuotere i dettagli sugli audit di pagamento in eccesso, che CMS chiama Risk Adjustment Data Validation o RADV.

In un caso, CMS ha addebitato a uno studio legale una commissione di ricerca anticipata di $ 120.000 e poi ha fornito quasi nulla in cambio, secondo i documenti del tribunale. Lo studio legale ha intentato una causa l’anno scorso e il caso è pendente presso il tribunale federale di Washington, DC

KHN ha citato in giudizio CMS nel settembre 2019 dopo che l’agenzia non ha risposto a una richiesta FOIA per gli audit. In base all’accordo, CMS ha accettato di consegnare i riepiloghi dell’audit e altri documenti e di pagare $ 63.000 in spese legali a Davis Wright Tremaine, lo studio legale che rappresentava KHN. CMS non ha ammesso di aver nascosto ingiustamente i record.

Alti programmatori

La maggior parte dei piani controllati rientrava in quello che CMS chiama un “gruppo ad alta intensità di codifica”. Ciò significa che sono stati tra i più aggressivi nella ricerca di pagamenti extra per i pazienti che sono stati dichiarati più malati della media. Il governo paga i piani sanitari utilizzando una formula chiamata “punteggio di rischio” che dovrebbe fornire tassi più alti per i pazienti malati e più bassi per quelli più sani.

Ma spesso le cartelle cliniche fornite dai piani sanitari non sono riuscite a supportare tali affermazioni. Condizioni non supportate che vanno dal diabete all’insufficienza cardiaca congestizia.

Complessivamente, i pagamenti in eccesso medi ai piani sanitari variavano da un minimo di $ 10 a un massimo di $ 5.888 per paziente raccolti da Touchstone Health HMO, un piano sanitario di New York il cui contratto è stato risolto “di comune accordo” nel 2015, secondo i registri CMS.

La maggior parte dei piani sanitari controllati aveva 10.000 membri o più, il che aumenta notevolmente l’importo del pagamento in eccesso quando le tariffe vengono estrapolate.

In tutto, i piani hanno ricevuto $ 22,5 milioni di pagamenti in eccesso, sebbene questi siano stati compensati da pagamenti in difetto di $ 10,5 milioni.

I revisori esaminano 30 contratti all’anno, un piccolo campione di circa 1.000 contratti Medicare Advantage a livello nazionale.

UnitedHealthcare e Humana, i due maggiori assicuratori Medicare Advantage, hanno rappresentato 26 dei 90 audit contrattuali nel corso dei tre anni.

Otto controlli sui piani di United Healthcare hanno rilevato pagamenti in eccesso, mentre altri sette hanno rilevato che il governo aveva pagato meno.

La portavoce di UnitedHealthcare, Heather Soule, ha affermato che la società accoglie con favore “la supervisione del programma fornita dagli audit RADV”. Ma ha affermato che il processo di audit deve confrontare Medicare Advantage con Medicare originale per fornire un “quadro completo” dei pagamenti in eccesso. “Tre anni fa abbiamo raccomandato a CMS di condurre audit RADV su ogni piano, ogni anno”, ha affermato Soule.

Gli 11 audit di Humana con pagamenti in eccesso includevano piani in Florida e Porto Rico che CMS aveva verificato due volte in tre anni.

Anche il piano Florida Humana è stato oggetto di un audit non correlato nell’aprile 2021 da parte dell’ispettore generale della salute e dei servizi umani. Quell’audit, che copriva le fatture nel 2015, ha concluso che Humana ha raccolto in modo improprio quasi $ 200 milioni quell’anno sopravvalutando quanto fossero malati alcuni pazienti. Anche i funzionari non hanno ancora recuperato nessuno di quei soldi.

In una e-mail, la portavoce di Humana Jahna Lindsay-Jones ha definito i risultati dell’audit CMS “preliminari” e ha notato che si basavano su un campione di affermazioni vecchie di anni.

“Mentre continuiamo ad avere preoccupazioni sostanziali su come vengono condotti gli audit CMS, Humana rimane impegnata a lavorare a stretto contatto con le autorità di regolamentazione per migliorare il programma Medicare Advantage in modo da aumentare l’accesso degli anziani a cure di alta qualità ea basso costo”, ha scritto.

Resa dei conti di fatturazione

I risultati degli audit 90, sebbene vecchi di anni, rispecchiano i risultati più recenti di una serie di altri rapporti governativi e azioni legali di informatori che affermano che i piani Medicare Advantage hanno regolarmente gonfiato i punteggi di rischio dei pazienti per sovraccaricare il governo di miliardi di dollari.

Brian Murphy, un esperto nella documentazione delle cartelle cliniche, ha affermato collettivamente che le recensioni mostrano che il problema è “assolutamente endemico” nel settore.

I revisori stanno trovando le stesse accuse gonfiate “più e più volte”, ha detto, aggiungendo: “Non penso che ci sia abbastanza supervisione”.

Quando si tratta di recuperare i soldi dai piani sanitari, l’estrapolazione è il grande punto critico.

Sebbene l’estrapolazione sia abitualmente utilizzata come strumento nella maggior parte degli audit Medicare, i funzionari CMS non l’hanno mai applicata agli audit Medicare Advantage a causa della feroce opposizione del settore assicurativo.

“Sebbene questi dati risalgano a più di un decennio fa, ricerche più recenti dimostrano l’accessibilità e la gestione responsabile dei dollari di Medicare Advantage da parte di Medicare Advantage”, ha affermato Mary Beth Donahue, presidente della Better Medicare Alliance, un gruppo che sostiene Medicare Advantage. Ha affermato che l’industria “offre cure migliori e risultati migliori” per i pazienti.

Ma i critici sostengono che CMS controlla solo una piccola percentuale dei contratti Medicare Advantage a livello nazionale e dovrebbe fare di più per proteggere i dollari delle tasse.

Doolittle, l’ex funzionario del CMS, ha affermato che l’agenzia deve “iniziare a stare al passo con i tempi e fare questi audit su base annuale ed estrapolare i risultati”.

Ma Kathy Poppitt, un avvocato sanitario del Texas, ha messo in dubbio l’equità di chiedere enormi rimborsi agli assicuratori tanti anni dopo. “I piani sanitari combatteranno con le unghie e con i denti e non renderanno questo facile per CMS”, ha detto.

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