I federali si muovono per frenare “l’autorizzazione preventiva”, un sistema di assicurazione sanitaria privata che danneggia e frustra i pazienti

Di Lauren Sausser, che copre l’assistenza sanitaria in tutto il sud come membro del Southern Bureau di KHN. Risiede a Charleston, dove in precedenza ha trascorso nove anni occupandosi di assistenza sanitaria presso The Post and Courier. Originariamente pubblicato su Kaiser Health News.

Quando Paula Chestnut ha avuto bisogno di un intervento di sostituzione dell’anca l’anno scorso, una radiografia preoperatoria ha rilevato delle irregolarità nel torace.

Come fumatore da 40 anni, Chestnut era ad alto rischio di cancro ai polmoni. Uno specialista di Los Angeles ha raccomandato al 67enne di sottoporsi a una risonanza magnetica, un’immagine ad alta risoluzione che potrebbe aiutare a individuare la malattia.

Ma il suo appuntamento con la risonanza magnetica continuava a essere annullato, ha detto a KHN il figlio di Chestnut, Jaron Roux. Primo, era programmato per l’ospedale sbagliato. Successivamente, il provider non era disponibile. L’ultimo ostacolo che ha dovuto affrontare, ha detto Roux, è arrivato quando l’assicurazione sanitaria di Chestnut ha ritenuto la risonanza magnetica non necessaria dal punto di vista medico e non ha autorizzato la visita.

“In almeno quattro o cinque occasioni, mi ha chiamato, isterica”, ha detto Roux.

Mesi dopo, Chestnut, che faticava a respirare, fu portato d’urgenza al pronto soccorso. Un tumore nel suo petto era diventato così grande che premeva contro la sua trachea. I medici iniziarono un regime di chemioterapia, ma era troppo tardi. Nonostante le cure, è morta in ospedale entro sei settimane dal ricovero.

Sebbene Roux non incolpi completamente l’assicuratore sanitario per la morte di sua madre, “è stato un fattore che ha contribuito”, ha detto. “Ha limitato le sue opzioni.”

Poche cose del sistema sanitario americano fanno infuriare pazienti e medici più dell’autorizzazione preventiva, uno strumento comune il cui utilizzo da parte degli assicuratori è esploso negli ultimi anni.

L’autorizzazione preventiva, o pre-certificazione, è stata concepita decenni fa per impedire ai medici di prescrivere esami o procedure costosi che non sono indicati o necessari, con l’obiettivo di fornire cure economicamente vantaggiose.

Originariamente focalizzati sui tipi di assistenza più costosi, come il trattamento del cancro, gli assicuratori ora richiedono comunemente un’autorizzazione preventiva per molti incontri medici banali, tra cui l’imaging di base e le ricariche di prescrizione. In un sondaggio del 2021 condotto dall’American Medical Association, il 40% dei medici ha affermato di avere personale che lavora esclusivamente su autorizzazione preventiva.

Quindi oggi, invece di fornire una barriera contro cure inutili e costose, la pre-autorizzazione impedisce ai pazienti di ottenere le cure vitali di cui hanno bisogno, affermano ricercatori e medici.

“Il sistema di autorizzazione preventiva dovrebbe essere completamente eliminato negli studi medici”, ha affermato il dottor Shikha Jain, un ematologo-oncologo di Chicago. “È davvero devastante, questi inutili ritardi”.

A dicembre, il governo federale ha proposto diverse modifiche che costringerebbero i piani sanitari, tra cui Medicaid, Medicare Advantage e piani di mercato federali Affordable Care Act, ad accelerare le decisioni di autorizzazione preventiva e fornire maggiori informazioni sui motivi dei dinieghi. A partire dal 2026, richiederebbe ai piani di rispondere a una richiesta di autorizzazione preventiva standard entro sette giorni, in genere, invece degli attuali 14, ed entro 72 ore per le richieste urgenti. La norma proposta doveva essere aperta al commento pubblico fino al 13 marzo.

Sebbene gruppi come AHIP, un gruppo commerciale del settore precedentemente chiamato America’s Health Insurance Plans, e l’American Medical Association, che rappresenta più di 250.000 medici negli Stati Uniti, abbiano espresso sostegno per i cambiamenti proposti, alcuni medici ritengono di non andare lontano Abbastanza.

“Sette giorni sono ancora troppo lunghi”, ha detto la dottoressa Julie Kanter, un’ematologa di Birmingham, in Alabama, i cui pazienti con anemia falciforme non possono ritardare le cure quando arrivano in ospedale mostrando segni di ictus. “Dobbiamo muoverci molto velocemente. Dobbiamo prendere delle decisioni”.

Nel frattempo, alcuni stati hanno approvato le proprie leggi che disciplinano il processo. In Oregon, ad esempio, gli assicuratori sanitari devono rispondere alle richieste di autorizzazione preventiva non di emergenza entro due giorni lavorativi. In Michigan, gli assicuratori devono comunicare i dati annuali di autorizzazione preventiva, compreso il numero di richieste respinte e ricorsi ricevuti. Altri stati hanno adottato o stanno prendendo in considerazione una legislazione simile, mentre in molti luoghi gli assicuratori impiegano regolarmente dalle quattro alle sei settimane per i ricorsi non urgenti.

Aspettare che gli assicuratori sanitari autorizzino le cure comporta conseguenze per i pazienti, come dimostrano vari studi. Ha portato a ritardi nella cura del cancro in Pennsylvania, ha significato che i bambini malati in Colorado avevano maggiori probabilità di essere ricoverati in ospedale e ha impedito ai pazienti a basso reddito in tutto il paese di ricevere cure per la dipendenza da oppioidi.

In alcuni casi le cure sono state negate e mai ottenute. In altri, l’autorizzazione preventiva si è rivelata un potente ma indirettamente deterrente, poiché pochi pazienti hanno la forza d’animo, il tempo o le risorse per navigare in quello che può essere un processo labirintico di dinieghi e appelli. Hanno semplicemente rinunciato, perché combattere le smentite spesso richiede ai pazienti di passare ore al telefono e al computer per inviare più moduli.

Erin Conlisk, ricercatrice di scienze sociali per l’Università della California-Riverside, ha stimato di aver trascorso decine di ore la scorsa estate cercando di ottenere l’autorizzazione preventiva per un viaggio di 6 miglia in ambulanza di andata e ritorno per portare sua madre in una clinica a San Diego.

Sua madre di 81 anni ha l’artrite reumatoide e ha avuto problemi a sedersi, camminare o stare in piedi senza aiuto dopo aver danneggiato un tendine del bacino l’anno scorso.

Conlisk pensava che il caso di sua madre fosse chiaro, soprattutto perché avevano programmato con successo un trasporto in ambulanza poche settimane prima nella stessa clinica. Ma l’ambulanza non si è fatta vedere il giorno in cui è stato detto a Conlisk che l’avrebbe fatto. Nessuno li ha informati che la corsa non era stata pre-autorizzata.

Il tempo necessario per destreggiarsi tra una richiesta di autorizzazione preventiva può anche perpetuare le disparità razziali e influire in modo sproporzionato su coloro che hanno lavori orari a bassa retribuzione, ha affermato la dott.ssa Kathleen McManus, medico-scienziata dell’Università della Virginia.

“Quando le persone chiedono un esempio di razzismo strutturale in medicina, questo è quello che do loro”, ha detto McManus. “È integrato nel sistema.”

La ricerca che McManus e i suoi colleghi hanno pubblicato nel 2020 ha rilevato che i piani assicurativi del mercato federale Affordable Care Act nel sud avevano una probabilità 16 volte maggiore di richiedere un’autorizzazione preventiva per i farmaci per la prevenzione dell’HIV rispetto a quelli nel nord-est. La ragione di queste disparità regionali è sconosciuta. Ma ha detto che poiché più della metà della popolazione nera della nazione vive nel sud, sarebbero i pazienti che hanno maggiori probabilità di affrontare questa barriera.

Molte delle richieste negate vengono annullate se un paziente fa appello, secondo il governo federale. Nuovi dati specifici per i piani Medicare Advantage hanno rilevato che l’82% dei ricorsi ha comportato l’annullamento totale o parziale del diniego iniziale dell’autorizzazione preventiva, secondo KFF.

Non sono solo i pazienti a essere confusi e frustrati dal processo. I medici hanno affermato di trovare il sistema contorto e dispendioso in termini di tempo e si sentono come se la loro esperienza fosse messa alla prova.

“Perdo ore di tempo in cui non devo davvero discutere… con qualcuno che non sa nemmeno di cosa sto parlando”, ha detto Kanter, l’ematologo di Birmingham. “Le persone che prendono queste decisioni sono raramente nel tuo campo di medicina.”

Di tanto in tanto, ha detto, è più efficiente inviare i pazienti al pronto soccorso piuttosto che negoziare con il loro piano assicurativo per pre-autorizzare l’imaging o i test. Ma le cure di emergenza costano di più sia all’assicuratore che al paziente.

“È un sistema terribile”, ha detto.

Un’analisi KFF dei dati sulle richieste di risarcimento del 2021 ha rilevato che il 9% di tutti i rifiuti in rete da parte dei piani dell’Affordable Care Act sullo scambio federale, healthcare.gov, sono stati attribuiti alla mancanza di autorizzazione preventiva o rinvii, ma è più probabile che alcune aziende neghino un rivendicare per questi motivi rispetto ad altri. In Texas, ad esempio, l’analisi ha rilevato che il 22% di tutte le smentite fatte da Blue Cross e Blue Shield of Texas e il 24% di tutte le smentite fatte da Celtic Insurance Co. erano basate sulla mancanza di autorizzazione preventiva.

Di fronte al controllo, alcuni assicuratori stanno rivedendo le loro politiche di autorizzazione preventiva. UnitedHealthcare ha contribuito a ridurre il numero di autorizzazioni preventive negli ultimi anni eliminando la necessità per i pazienti di ottenere il permesso per alcune procedure diagnostiche, come la risonanza magnetica e le scansioni TC, ha affermato il portavoce dell’azienda Heather Soules. Anche gli assicuratori sanitari hanno adottato la tecnologia dell’intelligenza artificiale per accelerare le decisioni di autorizzazione preventiva.

Nel frattempo, la maggior parte dei pazienti non ha modo di evitare il gravoso processo che è diventato una caratteristica distintiva dell’assistenza sanitaria americana. Ma anche coloro che hanno il tempo e l’energia per reagire potrebbero non ottenere il risultato sperato.

Quando l’ambulanza non è mai arrivata a luglio, Conlisk e l’assistente di sua madre hanno deciso di portare la paziente alla clinica con l’auto dell’assistente.

“È quasi caduta fuori dall’ufficio”, ha detto Conlisk, che aveva bisogno dell’assistenza di cinque passanti per portare sua madre sana e salva nella clinica.

Quando sua madre ha avuto bisogno di un’ambulanza per un altro appuntamento a settembre, Conlisk ha promesso di dedicare solo un’ora al giorno, per due settimane prima della visita clinica, a lavorare per ottenere l’autorizzazione preventiva. I suoi sforzi non hanno avuto successo. Ancora una volta, l’assistente di sua madre l’ha accompagnata personalmente alla clinica.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *